人身意外險理賠案例解析：哪些賠哪些不賠？

 

  基本案情

 

  2008年3月28日，趙某所在的單位上海滬能防腐隔熱工程技術有限公司為其34名員工向平安人壽上海分公司投保團體，趙某為被保險人之一。2008年5月8日，被保險人趙某被重物砸傷左足背；5月13日下午，趙某于上海市閔行區吳涇醫院接受手術治療，當天晚上死亡。吳涇醫院出具的居民死亡醫學證明書記載的死亡原因為腦疝、腦血管意外；6月16日，上海交通大學醫學院病理學教研室尸檢報告結論為，“臨床診斷：猝死(左跖骨骨折固定術后)”、“嚴重的腦出血和急性心肺功能衰竭是引起死亡的主要原因”。2008年11月18日，上海市徐匯區醫學會出具《醫療事故技術鑒定書》，結論為“趙某與上海市閔行區吳涇醫院醫療爭議不構成醫療事故”。2009年4月16日，趙某的親屬向平安人壽上海分公司申請理賠，要求給付意外身故保險金人民幣2萬元，平安人壽上海分公司于5月8日以被保險人身故屬疾病因素、非合同約定之意外傷害為由拒絕理賠。隨即趙某的親屬以平安人壽上海分公司為被告提起本案訴訟。

 

  法院裁判

 

  原審法院認為，根據醫療機構作出的死亡證明和尸檢報告，被保險人趙某的死亡原因為“腦疝、腦血管意外”、“嚴重的腦出血和急性心肺功能衰竭”、“猝死”，可以得出結論被保險人的死亡是由于疾病造成，不符合保險合同約定的“遭受意外傷害事故”，故對原告要求平安人壽上海分公司支付意外身故保險金的請求不予支持。

 

  趙某親屬不服，上訴至上海市第二中級人民法院，上訴稱：被上訴人并無確切證據證明被保險人的死亡原因系疾病。首先，死亡證明雖記載被保險人的死亡原因是腦血管意外引發腦疝并進而致死，但這是吳涇醫院根據臨床表現所作的初步推斷，此推斷已被尸檢報告結論推翻。其次，原審判決將尸檢報告中臨床診斷部分關于猝死(左跖骨骨折固定術后)的記載內容認定為報告的結論屬于明顯錯誤。再次，原審判決對尸檢報告的結論未能作出正確及完整的理解。

 

  被上訴人平安人壽上海分公司答辯稱：一、尸檢報告記載被保險人的臨床診斷為“猝死”，死亡原因是嚴重腦出血和急性心肺功能衰竭，而不是因意外死亡。二、上訴人關于“被上訴人因意外傷害導致足部骨折，骨折導致脂肪栓塞，脂肪栓塞導致腦出血”的主張不能成立。尸檢報告中明確記載“未見明確的脂肪栓子或血栓栓子”。三、根據保險合同的近因原則，被保險人系因腦出血死亡，與其遭受的意外事故無關，其死亡原因應為疾病而不是意外。四、上訴人認為死亡證明與尸檢報告不一致的意見錯誤。

 

  2010年4月14日，二審法院作出終審裁決，認為：本案爭議焦點是被保險人的死亡是否屬于團體人身險合同約定的意外身故。被保險人死亡的主要原因系腦出血和急性心肺功能衰竭引起。雖然尸檢報告的小結中提到被保險人“腦、肺的病理表現仍提示有急性栓塞的可能。尚請結合臨床進行分析”。而臨床診斷被保險人系猝死，尸檢報告對其死亡主要原因的結論仍為腦出血和心肺功能衰竭引起。我國《保險法》規定，保險事故是指保險合同約定的保險責任范圍內的事故，保險人按照保險合同的約定承擔給付保險金的責任。現上訴人并無證據證明被保險人因腦出血和心肺功能衰竭而死亡與其8天前在工作中遭受意外導致的左趾骨骨折之間存在直接因果關系，故上訴人認為被保險人的死亡系本案所涉保險合同約定的意外身故，并無事實和法律依據，故判決不支持上訴人要求被保險人支付意外身保險金的上訴請求，駁回上訴，維持原判。

 

  案例評析

 

  本案的焦點在于被保險人趙某的死亡是否屬于其團體人身險合同約定的意外事故，筆者認為主要包括以下三個法律問題：（一）是否存在屬于保險責任范圍內的意外事故；（二）是否發生保險責任范圍內的人身意外傷害；（三）意外事故與意外傷害之間是否存在因果關系。

 

  （一）是否存在屬于保險責任范圍內的意外事故

 

  意外事故通常指外來的、劇烈的、偶然性的、造成人身傷害的事件。本案中，趙某所投保的團體人身保險《平安團體條款》中規定，“意外傷害指遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件”。外來性、劇烈性和偶然性是意外事故的特點。在判斷所發生事故是否屬于保險責任范圍內的意外傷害事故時，應注意以下幾個問題：

 

  1.意外事故是否發生于保險責任期間內

 

  應區別保險合同期間和保險責任期間。保險合同期間指的是保險合同的有效期間，一般自保險合同生效之日起，直到特定期間結束為止，如1年或5年。保險責任期間指的是保險合同中約定的保險公司承擔保險責任的期間。如在本案中，趙某的團體人身保險《平安團體條款》規定，“被保險人因遭受意外傷害事故，并自事故發生之日起一百八十日內身故的，本公司按其保險金額給付"意外身故保險金"，對該被保險人保險責任終止”。這里的“自事故發生之日起一百八十日內”即保險責任期間。本案中，趙某死亡是發生在其在工作中被意外砸傷左腳的8天后，屬于自事故發生之日起一百八十日內，故屬于保險責任期間內。

 

  2.意外事故屬于保險責任范圍內還是免責范圍內

 

  應注意所發生事故是否是保險合同所規定責任范圍內的意外事故，而非保險合同免責范圍內的事故。對于而言，被保險人故意不當行為（如被保險人故意自傷，酒后駕駛，毆斗、醉酒，主動吸食或注射毒品等）或疾病所引發的人身傷害一般屬于免責范圍內。其他常見的免責事件包括投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害，被保險人從事潛水、跳傘、攀巖、蹦極、探險等高風險運動，戰爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂，核爆炸、核輻射或核污染等。在本案中，被保險人趙某的團體人身保險《平安條款》也規定，“意外傷害指遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的，使身體受到傷害的客觀事件”，故意外砸傷左腳背屬于保險責任范圍內的意外事故，但疾病則屬于免責范圍。

 

  （二）是否發生保險責任范圍內的人身意外傷害

 

  人身合同一般明確規定屬于保險責任范圍的人身傷害所需要達到的殘疾程度和相應的給付比例。如《泰康如意寶條款》（2009年8月向中國保監會備案）中明確規定共包括七個殘疾等級和相應賠付比例的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》和包括燒傷部位、占體表皮膚面積比例及相應的賠付比例的《意外事故燒傷保險金給付表》。只有達到保險合同所規定的傷殘程度，才屬于保險責任范圍內的意外傷害。在2009年12月18日由昆明市中級人民法院判決的“中國股份有限公司昆明分公司與朱彥百等保險合同糾紛上訴案”中，法院認為“被上訴人朱彥百雖經鑒定為四級傷殘，但其所受傷害并不符合保險合同第二十八約定的明確列舉的七種情況，不符合合同約定的高度傷殘的情形”，故判定保險公司不需承擔保險責任。本案中，趙某的團體人身保險《平安條款》中明確包括“意外身故保險金”，而趙某在工作中意外砸傷左腳后最終導致身故，該身故后果屬于其保險合同責任范圍內的人身意外傷害。

 

  （三）意外事故與人身意外傷害之間是否存在因果關系

 

  發生保險責任范圍內的意外事故和人身意外傷害不必然導致保險公司必須承擔保險責任，還要證明意外事故和人身意外傷害之間存在因果關系。因果關系指的是先后相繼出現的客觀現象之間的引起與被引起的關系，先出現的引起某種現象的為原因，后被導致的現象為結果。近因原則是分析是否存在因果關系時的主要方法之一。

 

  近因的概念源于英美法，一般理解為造成保險標的損失的最直接、最有效、最有影響力，起到主導作用或支配作用的原因。在Ore v. Aetna Life Ins Co 案件中，如果一個原因存在合理可能性會導致損失，則該原因被視為近因。而在Leyland Shipping Co Ltd v Norwich Union Fire Ins Sy Ltd 案件中，則否定了從時間點的角度認為最后發生的原因就是近因的觀點。即近因的判斷標準不是從時間上看是否是最后發生的，而是看是否是主導性、有效的原因，其發生是否將合理可能地導致損失不可避免地發生。

 

  近因這一概念曾出現在2003年最高人民法院《關于審理保險糾紛案件若干問題的解釋（征求意見稿）》中，其中第十九條規定：“人民法院對保險人提出的其賠償責任限于以承保風險為近因造成的損失的主張應當支持。近因是指造成承保損失起決定性、有效性的原因。”在實踐中，一些法院也采用了類似的觀點和方法。如在北京市昌平區人民法院于2009年11月9日判決的“韓桂蘭等訴中國平安股份有限公司北京分公司等保險合同糾紛案”中，法院認定：醫療機構的病歷記載及診斷并不能排除被保險人系因發生意外摔倒造成此后的系列癥狀直至最后死亡結果的發生，兩者并不矛盾。法院分析認為依據現有證據可以確認被保險人在死亡前發生了意外摔傷事件，而該事件發生后被保險人健康迅速惡化并導致死亡，就此可以依據高度蓋然性的證據標準和相當因果關系的理論推斷認為，意外摔傷事件的發生是導致被保險人死亡的起因。這里所用到的“高度蓋然性的證據標準和相當因果關系的理論推斷”，即與近因原則中的“合理可能性導致損害”的理念基本相同。

 

  在本案中，保險公司辨稱：被保險人受傷時只傷到左足背，長達8天后因出血和心肺功能衰竭死亡，故其死亡與左足背受傷沒有任何關系。《臨床內科學》載明導致腦出血的病因均是疾病，不存在意外傷害的可能。而保險關系中適用的近因并非指在時間上或空間上與損失最接近的原因，而是指造成損失的最直接、最有效的起主導作用或支配性作用的原因。即危險事故的發生與損失結果的形成須有直接的因果關系，保險人才對發生的損失承擔補償責任。如果被保險人的死亡是多種原因導致的結果，那腦出血才是最直接、最有效的起主導作用的原因，而這一原因正屬于保險合同中約定責任免除的范圍。法院基本認同了保險公司的辯護意見，認為被保險人死亡的主要原因系腦出血和急性心肺功能衰竭引起。上訴人并無證據證明被保險人因腦出血和心肺功能衰竭而死亡與其8天前在工作中遭受意外導致的左趾骨骨折之間存在直接因果關系，故上訴人認為被保險人的死亡系本案所涉保險合同約定的意外身故，并無事實和法律依據。

 

  筆者基本同意上述意見。從近因原則的角度來看，意外砸傷左足背通常來講似乎不存在合理可能性會直接導致死亡，也不存在合理可能性導致腦出血不可避免地發生進而導致死亡，因而除非有明確相反的證據證明存在因果關系外，不宜認定為導致趙某身故的近因。故趙某的死亡應主要歸因于腦出血，屬于疾病，從而屬于的免責范圍。然而，如果本案趙某是被意外砸傷頭部而非左腳背，判決的結果可能會相反，因為意外砸傷頭部通常會被認為存在合理可能性直接或間接導致死亡。